Bon de commande
Aide à la mobilité pour les personnes handicapées
Les champs de formulaire avec un astérisque (*) sont obligatoires!
RAMASSER L'ADRESSE
ADRESSE DE FACTURATION
Gleich wie die Abholadresse Zurücksetzen
INFORMATION PATIENT
TYPE DE TRANSPORT
Mensonge
Semi-couché
Dans votre propre fauteuil roulant
Avec un fauteuil roulant (Handicap TAXI)
Je n'ai besoin de rien
Escalier grimpant sans ascenseur
Deuxième assistant de transport
DOIT ÊTRE PRIS DANS LE TRANSPORT
Rollator
Bâtons de marche
Oxygène (l/min)
Infusion
Infusomat
Beaucoup de bagages
Personne accompagnatrice (parents, etc.)
DATE DE TRANSPORT
Autre (saisir manuellement)
Handicap Taxi 2020.